據(jù)市三醫(yī)院肝病科介紹，在乙肝的診治過程中，醫(yī)生碰到乙肝患者停藥后復(fù)發(fā)的人群，有的是患者認(rèn)為HBV-DNA 已經(jīng)轉(zhuǎn)陰很長(zhǎng)時(shí)間了，自我感覺良好，擅自停藥，還有的是部分非專業(yè)醫(yī)生沒有很好把握停藥指針建議患者停藥的。大多數(shù)患者停藥后只是復(fù)發(fā)，重新用藥也就行了，可怕的是有少數(shù)患者停藥后，病毒反彈到峰值時(shí)病變迅速加劇，肝組織炎癥壞死更加活躍和廣泛，病情可能比治療前更嚴(yán)重。尤其是肝硬化患者，因肝臟貯備功能有限，一旦病變急性活動(dòng)，可能發(fā)生肝衰竭，有的甚至丟掉性命。
其實(shí)，目前國(guó)內(nèi)外的《乙肝治療指南》均顯示停藥后的治療是相當(dāng)困難的。我國(guó)2015年新版的《乙肝治療指南》也提出，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者：核苷（酸）類藥物總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。HBeAg陰性患者：治療達(dá)到HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥，其實(shí)能夠達(dá)到HBsAg消失的人群極少極少，所以停藥對(duì)大多數(shù)人可以說遙不可及。肝硬化患者需終生服藥。上述內(nèi)容相比2010年版本的《乙肝治療指南》規(guī)定更加嚴(yán)格。
為什么核苷類藥治療，即使達(dá)到三終點(diǎn)（基本、滿意、理想）多年還會(huì)復(fù)發(fā)呢？
因?yàn)楹塑疹愃帥]有增強(qiáng)免疫作用，所以停藥后的效果很不穩(wěn)定。核苷類藥直接清除復(fù)制病毒，血清中的HBV DNA很快降低到檢不出的水平，從而使肝內(nèi)炎癥熄滅，肝功正常，病情恢復(fù)。但對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制模板cccDNA并無作用，也不能直接影響病毒抗原。只是因?yàn)椴《緩?fù)制水平很低，肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA補(bǔ)充減少，才能影響病毒抗原合成，治療的3-5年后，E抗原才能轉(zhuǎn)換；而慢性感染的病毒S基因都與患者肝細(xì)胞的遺傳基因有整合，殘留表面抗原（“小三陽(yáng)”）很難清除。經(jīng)過漫長(zhǎng)的年月，肝內(nèi)病毒逐漸消耗，“小三陽(yáng)”才能轉(zhuǎn)陰。
在這里，專家告訴你如何選擇核苷類藥核苷類藥能快速清除血液中的復(fù)制病毒，但肝細(xì)胞內(nèi)的乙肝病毒卻很少降低，這就決定了治療的高度是有限，也只有維持治療，才能維持療效，只有長(zhǎng)治才能久安。如同高血壓和糖尿病一樣，需要長(zhǎng)期治療。
長(zhǎng)期治療可能發(fā)生耐藥，但一線藥物（恩替卡韋、替諾福韋、長(zhǎng)效干擾素）的應(yīng)用和治療經(jīng)驗(yàn)的累積，對(duì)耐藥已不難防止。
過去曾經(jīng)顧慮其影響生育，目前替諾福韋、替比夫定、拉米夫定已經(jīng)在備孕和懷孕期間廣泛應(yīng)用，已經(jīng)充分證明對(duì)胎兒安全。
老年人只要沒有不良反應(yīng)，也能夠接受長(zhǎng)期服藥。
年輕人對(duì)長(zhǎng)期服藥有心理忌諱，只要有干擾素適應(yīng)癥，建議首選干擾素治療。
現(xiàn)在能“勇敢”停藥的都是對(duì)核苷類藥了解甚少的醫(yī)生和患者，治療中也確有人僥幸停藥成功的，但盲目停藥是有風(fēng)險(xiǎn)的。需要經(jīng)過?？漆t(yī)生分析，并做精確的檢查才能停藥，然后在醫(yī)生的密切觀察下，需要多次定期復(fù)查。
所以在選擇核苷類藥抗病毒時(shí)醫(yī)生患者雙方都必須有長(zhǎng)治久安的思想準(zhǔn)備。
作者為：市三醫(yī)院肝病科主任明全
